Заявление о согласии на назначение членом ТИК
В Территориальную избирательную комиссию
Солнечногорского района Московской области
От _____________________________________
Заявление
о согласии на назначение членом Территориальной избирательной комиссии
Солнечногорского района Московской области с правом совещательного голоса
Даю согласие на назначение меня членом Территориальной избирательной комиссии Солнечногорского района Московской области с правом совещательного голоса от кандидата в депутаты Совета депутатов городского поселения Солнечногорск Солнечногорского муниципального района Московской области по одномандатному избирательному округу №17 Казанской Ирины Дмитриевны.
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения__________________________________
Паспорт___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________
Основное место работы (или род занятий) ______________________________
__________________________________________________________________
Конт.тел.__________________________
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пп. «а», «в»-«е» п.1 и п.21.1 ст.29 ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
С положениями ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», ЗМО «О муниципальных выборах в Московской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
_______________________
(дата)
Ваше мнение
You must be logged in to post a comment. Click here to login