Заявление о согласии быть доверенным лицом

• Май 25, 2016
• Deputat
• 0 comment

В Территориальную избирательную комиссию

Солнечногорского района Московской области

От _______________________________________

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты Совета депутатов городского поселения Солнечногорск Солнечногорского муниципального района Московской области по одномандатному избирательному округу №1 Шашкова Дениса Владимировича.

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения__________________________________

Паспорт___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

Основное место работы (или род занятий), занимаемая должность  _________

__________________________________________________________________

Конт.тел.__________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

_______________________

(дата)