Заявление о согласии на назначение членом УИК

В Участковую избирательную комиссию избирательного участка №______

 

От _____________________________________

 

 

Заявление

о согласии на назначение членом Участковой избирательной комиссии избирательного участка №____ с правом совещательного голоса

 

 

Даю согласие на назначение меня членом Участковой избирательной комиссии избирательного участка №____ с правом совещательного голоса от кандидата в депутаты Совета депутатов городского поселения Солнечногорск Солнечногорского муниципального района Московской области по одномандатному избирательному округу №17 Казанской Ирины Дмитриевны.

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения__________________________________

 

Паспорт___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

 

Основное место работы (или род занятий) ______________________________

__________________________________________________________________

 

Конт.тел.__________________________

 

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пп. «а», «в»-«е» п.1 и п.21.1 ст.29 ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

С положениями ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», ЗМО «О муниципальных выборах в Московской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

 

 

 

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

 

 

_______________________

(дата)