Заявление о согласии на назначение членом ТИК

В Территориальную избирательную комиссию
Солнечногорского района Московской области

От _____________________________________

Заявление
о согласии на назначение членом Территориальной избирательной комиссии
Солнечногорского района Московской области с правом совещательного голоса

Даю согласие на назначение меня членом Территориальной избирательной комиссии Солнечногорского района Московской области с правом совещательного голоса от кандидата в депутаты Совета депутатов городского поселения Солнечногорск Солнечногорского муниципального района Московской области по одномандатному избирательному округу №17 Казанской Ирины Дмитриевны.
О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения__________________________________

Паспорт___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________

Основное место работы (или род занятий) ______________________________
__________________________________________________________________

Конт.тел.__________________________

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пп. «а», «в»-«е» п.1 и п.21.1 ст.29 ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
С положениями ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», ЗМО «О муниципальных выборах в Московской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)

_______________________
(дата)