Заявление о согласии быть доверенным лицом

В Территориальную избирательную комиссию

Солнечногорского района Московской области

 

 

От _______________________________________

 

 

 

Заявление

 

 

 

Даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты Совета депутатов городского поселения Солнечногорск Солнечногорского муниципального района Московской области по одномандатному избирательному округу №1 Шашкова Дениса Владимировича.

 

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения__________________________________

Паспорт___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

Основное место работы (или род занятий), занимаемая должность  _________

__________________________________________________________________

Конт.тел.__________________________

 

 

 

 

 

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

 

 

_______________________

(дата)